呼和浩特市医保局公布举报电话 天天短讯

一、举报方式

(资料图片)

请来人、来信或拨打各级医保局举报电话。

二、举报投诉电话

市医疗保障局：0471-2949256

市医疗保障综合行政执法支队0471-3908543

市医疗保险服务中心：0471-5181052

新城区医疗保障局：0471-6218507

回民区医疗保障局：0471-6378009

玉泉区医疗保障局：0471-3980170

赛罕区医疗保障局：0471-5184901

土默特左旗医疗保障局：0471-8116621

托克托县医疗保障局：0471-8566283

和林格尔县医疗保障局：0471-7198512

清水河县医疗保障局：0471-7916558

武川县医疗保障局：0471-8814481

三、举报奖励

打击欺诈骗保，事关你我他，身边一旦出现骗保行为，应主动举报，共同守护人民群众的“救命钱”。根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

四、重点违法违规行为有哪些？

1、定点医疗机构

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

2、定点药店

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（7）其他骗取医保基金支出的行为。

3、参保人员

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）其他骗取医保基金支出的行为。

4、职业骗保团伙

（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

5、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

五、法律依据

一、《社会保险法》

第八十七条医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 

第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

二、《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（2）重复享受医疗保障待遇；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

来源：呼和浩特市医疗保障局

编辑：刘可孞

初审：张姝宁

复审：郭建国 陈臻

终审：王   鑫